Introdução:

Rastrear ou não o câncer inicial de próstata através da dosagem do PSA (sigla em inglês para antígeno prostático específico) e do toque retal? Operar os casos considerados positivos? Os malefícios superam ou não os benefícios da avaliação sistemática? Em verdade, essas dúvidas nunca deveriam ter existido porque, na assistência à saúde, primeiro é necessário comprovar os benefícios da intervenção proposta. Se existirem, passaremos a confrontá-los com possíveis maleficências e custos para produzir tal beneficência, análise esta que precede sua utilização.

O câncer é um conjunto de mais de 200 doenças que tanto possuem características em comum (crescimento desordenado de células e capacidade de invadir outras estruturas orgânicas) como peculiaridades totalmente distintas e o que é verdade para um não necessariamente é aplicável para outro. Na temática em tela, apesar dos benefícios nunca terem sido cientificamente comprovados, a relevância e a magnitude do problema levaram a uma inversão científica e ética, que culminou numa “política de saúde” que, comprovadamente, deixa graves sequelas físicas, emocionais e sociais de curto, médio e longo prazo (com destaque para a impotência, incontinência urinária e agravos emocionais).

Um dos argumentos para a sua implementação foi a crença (quase dogmática) de que “um diagnóstico e um tratamento precoce (prevenção secundária) é sempre benéfico”, o que, infelizmente, ainda não é cientificamente verdadeiro para muitas patologias, inclusive oncológicas. Apesar das evidências em contrário, muitos dos defensores dessa política asseveravam que só mudariam de posição após a realização de grandes, longos e custosos estudos quando então as dúvidas seriam dissipadas. Nesse longo interregno de espera, milhões de homens foram submetidos ao rastreamento e a tratamentos cirúrgicos, radioterápicos e hormonais sem nunca terem sido informados das incertezas sobre os benefícios e das certezas sobre os malefícios. No Brasil, se contarmos apenas a partir do documento de consenso de 2002 do Ministério da Saúde (que não aconselhava o rastreamento e alertava para a necessidade de informar aos pacientes sobre os riscos e as dúvidas sobre a efetividade do tratamento em estágios iniciais), centenas de milhares de brasileiros foram submetidos a tratamentos sem terem tido a chance de exercitar adequadamente seu livre arbítrio e sua autonomia bioética por falta de informações ou influenciados pela disseminada falácia de que um diagnóstico precoce e uma intervenção subsequente “poderia acarretar até 80% de cura”.

Em 2009 os resultados “tão esperados”, tanto do estudo americano quanto do europeu, foram publicados e os dados foram extremamente negativos para os defensores da hipótese “de que o diagnóstico precoce do câncer de próstata, e uma intervenção subsequente, muda a evolução da doença e a mortalidade específica”.

Este ensaio crítico apresenta, brevemente, algumas informações que subsidiam o parecer de que, do ponto de vista ético e científico, o rastreamento e o tratamento do chamado câncer localizado de próstata não é defensável.

O câncer de próstata e seu rastreamento

O câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens e é a quarta causa de mortes por neoplasias no Brasil (6% do total) sendo considerado um câncer da terceira idade e sua incidência aumenta exponencialmente após os 50 anos (três quartos ocorrem a partir dos 65 anos).

Estudos baseados em necropsias sugerem que metade dos homens por volta dos 50 anos e 80%, em torno dos 80 anos, são portadores de câncer na próstata. Felizmente a grande maioria dos cânceres da próstata cresce de forma tão lenta que não chegam a dar sinais durante a vida e nem ameaçar a saúde do homem. Em outras palavras é muito mais provável que os homens morram com câncer de próstata do que de câncer de próstata.

Os métodos utilizados para o rastreamento do câncer de próstata (dosagem do PSA e o toque retal) não atingem os requisitos necessários, principalmente em termos de sensibilidade e especificidade, para serem considerados “padrão ouro” na detecção precoce dessa patologia. Além disso, a biópsia via retal (para a confirmação de um diagnóstico precoce) é um exame desconfortável e com riscos de complicação, inclusive de infecção generalizada (sepsis) o que significa que, em conjunto, o PSA, o toque retal e a biópsia via retal estão em total dissonância com o perfil de um rastreamento ideal.

É fundamental ressaltar que o tratamento cirúrgico do câncer localizado da próstata, além de ser penoso, com morbidade e mortalidade não desprezíveis, deixa sequelas importantes principalmente impotência sexual (média em torno de 60%, mas podendo chegar até 90% em alguns trabalhos observacionais) e incontinência urinária (média em torno de 35%, se levarmos em conta tanto a leve quanto a moderada e a grave) sendo que em torno de 25% dos pacientes submetidos à prostatectomia radical vão ter que usar fraldas descartáveis provavelmente para o resto de suas vidas (Wilt et al, 2008, Penson et al, 2005, Ruiz-Aragón et al, 2010). As alternativas terapêuticas não cirúrgicas também possuem elevados e importantes efeitos secundários negativos de curto, médio e longo prazo (Michaelson et al, 2008).

O valor do rastreamento

Em 2004, Sandblom, Varenhorst e  Löfman, publicaram os resultados de um estudo controlado e randomizado realizado com pacientes suecos, com um follow-up de 15 anos acompanhamento. Os autores  não encontraram vantagens no grupo de homens submetidos ao rastreamento para o câncer de próstata. Em 2006 uma revisão sistemática, de reconhecida qualidade e independência científica, realizada por Ilic et al também não encontrou vantagens estatisticamente significantes em relação a mortalidade câncer de próstata especifica entre homens randomizados para o rastreamento e controles.

Em 2009, os resultados dos grandes, custosos e tão esperados estudos (megatrials) americano e europeu, publicados no The New England Medical Journal, também não demonstraram vantagem para um rastreamento sistemático do câncer de próstata (Andriole et al, 2009, Schröder et al, 2009). O estudo europeu indica que o número absoluto de vidas salvas é muito pequeno quando comparado com o número de pessoas tratadas desnecessariamente e adverte que são necessários 48 “cânceres” diagnosticados e tratados para prevenir uma única morte, num follow-up de nove anos. Em outras palavras, um homem que faz rastreamento possui 48 vezes mais chance de sofrer maleficências (impotência, incontinência urinária, distúrbios emocionais, entre muitas outras) do que ser salvo, após nove anos do diagnóstico e tratamento (Boyle e Brawley, 2009). No megatrial americano, o melhor estudo comparativo aleatório até hoje sobre o valor do rastreamento do câncer de próstata, o grupo que se submeteu ao rastreamento teve uma mortalidade ligeiramente superior ao grupo que não realizou o screening (fato esse já observado anteriormente em outros dois estudos).

Na opinião de Peter Boyle, presidente do International Prevention Research Institute (Lyon, França) e Otis Brawley, Chief Medical Officer da American Cancer Society os achados dos estudos de Sandblom et al (2004) de Andriole et al (2009) e da revisão sistemática de Ilic et al (2006) levantam a possibilidade de que a “pequena” maior mortalidade nos grupos submetidos ao rastreamento seja consequência dos efeitos colaterais e morbidades de curto, médio e longo prazo de todas as formas tratamento do câncer de próstata (Boyle e Brawley, 2009). Uma das hipóteses que merece ser aventada (e que vem sendo intensamente estudada nos últimos anos) para explicar a não diminuição da mortalidade nos grupos tratados está baseada nos achados de pesquisa desenvolvida na Universidade de Cornell (considerada uma das maiores descobertas da década), sob a liderança de David Lyden, que mostrou que células provenientes de outros lugares (por exemplo, medula óssea), e não apenas do tumor primário, estão relacionadas com a produção das futuras metástases (Kaplan et al, 2005), envolvendo mecanismos biológicos inacessíveis para as atuais intervenções terapêuticas.

Em 2010 outra revisão sistemática e metanálise de estudos randomizados e controlados realizada por Djulbegovic et al (com um total de 387.286 participantes) também demonstrou nenhum efeito significante na mortalidade do câncer da próstata em homens submetidos ao rastreamento realizado com dosagem do PSA (com ou sem toque retal).

Em julho de 2012, após revisão da literatura e ampla discussão com a comunidade científica, o US Preventive Services Task Force (USPSTF), organização independente que desenvolve recomendações balizadoras para clínicos e sistemas de saúde nos EUA, agraciou o rastreamento do câncer de próstata com o grau D, isto é, o pior grau que uma intervenção em saúde pode obter (Moyer, 2012). Isto significa “não rastreie homens que não tenham sintomas da doença”, indo ao encontro (porém de maneira mais contundente) de importantes instituições, como o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a Organização Mundial de Saúde (OMS), o National Cancer Institute e o CDC (dos Estados Unidos da América), a Canadian Task Force on Preventive Health Care e o National Institute for Health Research do Reino Unido, entre outras instituições ao redor do mundo.

Mais recentemente (agosto de 2012), os resultados do estudo PIVOT (Prostate Câncer Intervention Versus Observational Trial) também demonstraram que em homens com câncer localizado de próstata, diagnosticados após triagem com o PSA, a prostatectomia não reduziu a mortalidade por qualquer causa ou a mortalidade relacionada ao câncer de próstata, em um período de observação de 12 anos (Wilt et al, 2012).

 Considerações finais:

Em virtude desse somatório de achados científicos o dito “acompanhamento/observação vigilante” dos homens com tumores localizados de próstata tem sido uma opção cada vez mais defendida na literatura científica (Hayes et al, 2010). E é por todas essas razões que as organizações/instituições acima citadas, assim como as autoridades de saúde do Canadá e as da totalidade dos países da comunidade europeia, já há algum tempo, não recomendam o rastreamento para o diagnóstico precoce do câncer da próstata. Até mesmo a American Cancer Society, organização privada e com um histórico de recomendações mais agressivas no tratamento e diagnóstico precoce do câncer, não mais recomenda o rastreamento sistemático para o diagnóstico precoce do câncer da próstata e defende, desde janeiro de 2010, que nenhum homem deve ser submetido ao rastreamento antes de receber as informações sobre as incertezas, riscos e seus potenciais benefícios e malefícios.

É por tudo isso que defendemos (e no dia 4/1/2011 pedimos ao Ministério Público a instalação de uma ação civil pública) que: 1) o rastreamento do câncer da próstata tem ajudado a aumentar a incidência da patologia sem, entretanto, diminuir a mortalidade específica ou geral, 2) até que novos estudos, independentes e de qualidade, provem o contrário, estamos diante de uma grave situação (o rastreamento e o tratamento do chamado câncer de próstata localizado) que está colocando em risco a saúde física, mental e social e a qualidade de vida da população masculina brasileira adulta e idosa, sem falarmos nos custos envolvidos e desperdiçados, e que, para sua reversão, exige imediato posicionamento e ação das autoridades competentes e da sociedade civil organizada, 3) a comunidade científica, os profissionais de saúde e, principalmente, a população tem o direito e devem ser informados sobre tudo anteriormente apresentado, 4) um paciente só deve se submeter, se assim o desejar, a um rastreamento para o câncer de próstata após ter oferecido, por escrito, seu consentimento livre e esclarecido sobre tudo o que acima foi exposto para garantirmos que ele está realmente exercendo plenamente seu livre arbítrio e sua autonomia, 5) nenhum programa ou campanha de estímulo ao rastreamento do câncer de próstata deve ser veiculado pelos meios de comunicação de massa sem que seja acompanhado das informações acima apresentadas, 6) devemos incentivar e divulgar o debate sobre uma possível mudança de nomenclatura para os tumores localizados da próstata e sobre a conduta denominada de acompanhamento/observação vigilante.

É nossa opinião que com o posicionamento do USPSTF, fica encerrada uma das mais tristes páginas da história da medicina e é prudente que, a partir de agora, todos aqueles que possam estar envolvidos com o rastreamento do câncer inicial de próstata e de uma intervenção subsequente tomem todos os cuidados para que não venham a sofrer processos éticos, civis e criminais por parte de pacientes, familiares ou entidades.

Finalizando, vale a pena relembrar a frase do saudoso prof. Arnaldo de Moraes (1893-1961), professor Titular da antiga Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil (atual UFRJ), membro da Academia Nacional de Medicina, membro fundador do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e membro do American College of Surgeons: “A exploração do medo do câncer é uma das expressões máximas da crueldade humana”.

Bibliografia:

Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL III, Buys SS, Chia D, Church TR, et al; for the PLCO Project Team. Mortality results from a prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360:1310-9.

Boyle P and Brawley O W, Prostate Cancer: Current Evidence Weighs Against Population Screening, CA Cancer J Clin, 2009 Jul-Aug; 59(4):220-4.

Djulbegovic M, Beyth R J, Neuberger M M, Taryn L Stoffs, Johannes Vieweg, Benjamin Djulbegovic, Philipp Dahm, Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials, BMJ 2010; 341:c4543

Hayes JH e cols, Active surveillance compared with initial treatment for men with low-risk prostate cancer: a decision analysis, JAMA. 2010 Dec 1; 304(21): 2373-80;

Ilic D, O’Connor D, Green S, Wilt T. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004720

Kaplan RN, Riba RD, Zacharoulis S, Bramley AH, Vincent L, Costa C, MacDonald DD, Jin DK, Shido K, Kerns SA, Zhu Z, Hicklin D, Wu Y, Port JL, Altorki N, Port ER, Ruggero D, Shmelkov SV, Jensen KK, Rafii S, Lyden D; VEGFR1-positive haematopoietic bone marrow progenitors initiate the pre-metastatic niche, Nature. 2005 Dec 8;438(7069):820-7.

Michaelson M D, and cols ; Management of Complications of Prostate Cancer Treatment; Cancer J Clin 2008; 58:196-213

Moyer VA; on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2012 Jul 17;157(2):120-134.

Penson D F and cols; 5-Year Urinary and Sexual Outcomes after Radical Prostatectomy:  Results from the Prostate Cancer Outcomes Study; The Journal of Urology, May, 2005 Vol. 173, 1701–1705

Ruiz-Aragón J, Márquez-Peláez S, Luque Romero LG; Erectile dysfunction in patients with prostate cancer who have undergone surgery: Systematic review of literature; Actas Urol Esp. 2010 Sep;34(8):677-85

Sandblom G, Varenhorst E, Löfman O, et al. Clinical consequences of screening for prostate cancer: 15 years follow–up of a randomized controlled trial in Sweden. Eur Urol, 2004; 46:717–723.

Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360:1320-8.

Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, et a.  Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012 Jul 19;367(3):203-13.

Wilt TJ and cols, Systematic Review: Comparative Effectiveness and Harms of Treatment for Clinically Localized Prostate Cancer; Ann Intern Med, 2008 Mar 18;148(6):435-48

Obs: Aurélio Molina, militante e ativista da Bioética e da Humanização da Assistência à Saúde, é professor da Universidade de Pernambuco (UPE) e PhD pela Universidade de Leeds (United Kingdon)

Publicado na revista Rede Câncer, do Instituto Nacional de Câncer, setembro 2012, página 22-24.

www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/…/07_artigo.pdf?MOD=AJPERES